医药保健明天会更好
陈忠登
马来西亚的公共医药保健，是有许多可赞许之处的。例如我国乡区公共医药的优良服务，已经被公认为其他发展中国家的典范。许多恼人的感染病如肺结核、疟疾、麻疯、肠热病、疯狗症，在本国已经是很少见了。其实，我国人民常见的疾病，与先进国是大同小异的。
我国的医药服务，是由政府卫生部与私人领域所提供。这双重的医药服务，是以政府医院服务为主，私人医药服务为辅。比起我们的邻国印尼、泰国、菲律宾、越南、中国，我们的政府医院提供的医药治疗，不但品类较多，而且价钱又廉宜。
虽然如此，马来西亚的医药保健，仍有很多有待改善的地方。本国华文报章，经常都刊登小市民因着病痛向公众人士筹款的消息。国内各大都市，私人医院如雨后春笋，成为国内新兴的工业。这些足以反映普通市民对政府医院的设施，仍然有很多不满。
专科医生短缺
笔者于70年初期曾经在柔佛州的居銮县医院服务，最近到居銮访问，发现过了25年，居銮的人口虽然已经增加了好多倍，可是居銮县医院的专科医药设备，却没有明显的进步。东马的沙巴、砂朥越两州，人口总计400万人，却没有脑神经专科医生。最近立百病毒所发生的灾区霹雳州与森美兰州的政府医院，虽然分别有200万与80多万人口，也没有脑神经专科医生。比较邻国越南，其国民平均生产总值（GNP）虽然只是马来西亚的八分一，每30万人口就有一位脑神经专科医生，分布于各省县区服务。这些反映我国医药服务的一个严重问题。
就是除了大城市如巴生谷、槟城、新山之外，乡区专科医生服务的短缺。我国的脑神经专科医生的人数，100万人口中只有一位，其比例只有英国的五分之一，美国的廿分之一，是非常缺乏的。而大马的20位脑神经专科医生，其中百分之九十却在巴生谷一带工作，其中有一半是在私人诊所服务。根据研究，很多到这些市区专科医生求助的病人，其实并不需要咨询专科医生。因此，国内的专科医药人才面临严重的缺乏，而卫生部却不能留住这些有限的优秀医药人才，为那些有需要的病人服务。这是马来西亚公共卫生服务薄弱的一环。以上所提本国医药专科人才的缺乏，显然是与国家经济能力有密切的关系。也与国家的教育、医药、公务员的政策有关系。
随着国家人口的老化，加上先进医药越来越昂贵，政府的医药开销肯定会快速增加，我国政府面临这些挑战，又有甚么策略呢？
医药服务企业化
国家经济计划部门对第7个马来西亚5年发展计划，国家保健管理的计划书有这样的记载：“为着促进公共卫生服务的功效及保留优良的医药人才于公共领域，政府医院将会在第7个国家5年发展计划期间，逐步的私营化与企业化。政府将会逐渐减少它在健康保健直接供应(provision)的角色，而将其功能的重点转向扮演卫生服务条则的管理与执行(regulatory and enforcement function)。为着提供企业化与私营化的费用，政府也会在第7个5年计划期间，实行一个医药保健的资金计划(health financing scheme)。至于那些低收入的国民，政府将会继续援助他们，使他们仍然能享受现代的医疗服务。”
显然的，政府已经计划以私营化、企业化的方式改进医药服务，就如邮电、大路、港口等。可是，所谓的“企业化”、“私营化”、“医药保健资金计划”及“对低收入国民的援助”又是甚么意思，我们却不清楚。
既然政府已经有意思改变传统的医药政策，华人社会就应该对不同的医药政策有些基本的认识，并通过民选区代表以表达人民的意愿，以免一天华社又只能以“见招拆招”的反应。我们也希望政府能在医药政策改革的策划与执行中尽量透明化，使人民更了解，并有机会直接参与此关系重大的问题。
另一方面，医药的“企业化”、“私营化”、“医药保健资金计划”是否真的能加强医药服务，将专科医药服务推扩到乡区，控制医药的花费，或有其他不良的后遗症，是值得商讨的。
既然我们并不了解政府的医药服务企业化、私营化的真正情况会是如何，让我们以美国一一这经济自由典型的强国为借镜，再与其他先进国家的医药制度比较。如此便得以了解医药服务私营化可能产生的后果。
美国的医药政策
当考虑医药政策私营化时，有很多医药界人士对美国的医药政策，皆认为是失败的例子。然而其宝贵的经验，却可以成为其他国家的借镜。但愿我们不会步其后尘，重复其错误。因为所牵涉的利益与层面太广，所以美国的医药政策，是很难在基本上加以改革的。
美国的医药制度，政府只负责老人与穷人的医药费用。普通人民要以购买高价的医药保险，来支付一旦生病时所需要的费用。例如一个月薪1千美元，有两个孩子的中下阶级工人，每月可能需付约200美元的医药保险费。
美国的医药水平，肯定是非常先进的，却不见得比其他先进国家更佳。另一方面，美国的医药服务是非常昂贵的。美国的医药开销，约占平均国民生产总值的14%,比起英国、日本、澳洲的6-8%,加拿大、法国、德国的8-9%,高出很多。
虽然美国人在医药上花费很大，可是2亿5千万的人口中，却有2千万的低薪工人与他们的家属因买不起医药保险，而没有医药保障。另外有5千万的美国人，只付得起补助性的医药保险。他们一旦生大病，就可能会破产，因此患病时也时常延迟见医生。据说美国一些城市黑人区，男性平均寿命比孟加拉国更低。因此，美国的医药政策不但非常昂贵，也导致许多公民没有医药保障。
为甚么美国的医药政策，会引起那么昂贵的医药费用呢？这其中的原因很多，包括负责付账的医药保险公司多达1千500个，社会因此无法控制不断膨胀的医药开销。医药费不是由病人自己还，而是第三者(third party)付账’因此较常会有医药设施被滥用的现象，也是引起医药费昂贵的另一个原因。马来西亚严重缺乏专科医生，而美国的专科医生却太多了。一般来说，专科医生较会利用昂贵的先进医药仪器。美国脑神经科医生的人口比例，比英国多10倍。因此，专科医生与普通医生的比例太高，也会引起昂贵的医药费。美国人“医药控诉”的文化，使到很多医生在检查病人时，加上许多不必要的检验，以防一天被告上法庭，而医生收入中的高达三分一，是用来付昂贵的“医药控诉”保险费，这额外的费用就加在医药费中了。
可效仿狮城做法
另一方面，马来西亚的传统医药政策，是根据英国所采纳的医药政策，与其他英联邦国家如加拿大、澳洲，有很多共同之处。这政策基本上是以政府的税收来应付国家医药的支出。因此医药的负担是根据人民入息的多寡来分担，而每个公民却都能够享受到基本的医药服务。而美国的制度，一般人民却需要以购买昂贵的医药保险，以提供医药的保障。如果马来西亚也履行相同的医药保险制度，将会很显著的加添了中下层阶级人士的生活负担。
当然，医药私营化、企业化，并不一定就要根据美国制度而全盘照收。马来西亚的政策基本上就如以上所提是以政府的税收来应付国家医药的支出。因为政府是最大的医药消费者，因此也能够通过每年开支的预算。严格控制国家的医药开销，以抵消医药开销胀的趋势。
我国也可以效仿新加坡的做法，增加人民公积金的数额。并鼓励人民支付本身或家人较昂贵的医药费项目。既然所花费的医药费，其实是出自个人的储蓄，而不是第三者的钱，因此就比较不会浪费。
其实，马来西亚政府花费在医药的开销，只占国民平均生产总值的3%,与其他先进国的6-9。5%,美国的14%,比较上还有很大的差距。因此人民可以支持政府增加医药的花费。医药的预算增加，医药的设施与服务肯定会相对的提升。
管理品质极重要
医药服务除了经济资源之外，管理的品质也是一样重要的。马来西亚的医药制度，虽然基本上与英国及其他英联邦国家相似，在管理上却也有许多不同之处。英国政府医院的开销，虽然来自中央政府，各医院的管理却是相当地方化与独立的。这种管理的“下放”，也能促进优良的管理。新加坡政府近年来对医药制度的最主要改革，是医院的“企业化”，使每间医院管理与经济上更独立，以加强医院的效率与管理。
另一方面，政府应该加强巴生谷之外的专科服务。例如巴生谷已经有专科设备齐全的吉隆坡中央医院，再加上马大、国大两间医学院,而怡保、槟城、新山医院所服务的人口其实并不少过巴生谷，其专科设备却远远不如。因此，以策略来说，博大医学院应该建在霹雳、柔佛或槟州，而不是又设立在巴生谷的沙登。政府也应该效法英国、澳洲，准许政府医院就职的专科医生在私入药房兼职，增加收入，以纾解政府医院医生大量流失私人医院的问题。
（07-07-1999《南洋商报》）